Direct naar hoofdmenu / zoekveld
Home / Terugbetalingen eerstelijnsgezondheidszorg

Terugbetalingen eerstelijnsgezondheidszorg

3.1 De ziekteverzekering

Alle mensen die aangesloten zijn bij een ziekenfonds of bij de Hulpkas kunnen van de ziekteverzekering genieten, tenminste als zij in orde zijn met de regelgeving en dus een voldoende grote financiële bijdrage geleverd hebben aan de Sociale Zekerheid (zijzelf of de persoon bij wie ze ten laste zijn). Patiënten hebben dan recht op terugbetaling van de gezondheidszorgen van ongeveer 75% van het honorarium voor de gewone rechthebbenden en 85 à 90% voor rechthebbenden met verhoogde tegemoetkoming of met Omnio-statuut (zie verder).

Als de verzekerbaarheid niet in orde is, heeft de persoon geen recht op terugbetaling van gezondheidszorgen, ziekte- of moederschapsuitkeringen. Het ziekenfonds onderzoekt dan op welke manier de verzekerbaarheid toch in orde kan komen (al dan niet met steun van het OCMW).

 


3.2 Terugbetaling van gezondheidszorgen

Om in aanmerking te komen voor een terugbetaling, moet het over een 'erkende' prestatie gaan. Een 'erkende' prestatie is 'vertaald' in één of meerdere nomenclatuurnummers. Wat iemand terugbetaald krijgt van het ziekenfonds, hangt niet af van het bedrag dat betaald werd aan de zorgverstrekker, maar wel van de aard van de prestatie die deze zorgverstrekker geleverd heeft.

 

Voor vergoedbare geneesmiddelen moet in de apotheek enkel remgeld betaald worden, op voorwaarde dat de klant een geldige sis-kaart en een correct voorschrift voorlegt. De grootorde van dit remgeld wordt bepaald door de categorie van het geneesmiddel (A, B, c, cs, cx -vermeld op de verpakking).

Voor sommige geneesmiddelen is bovendien een attest van de adviserend geneesheer vereist (aangeduid door de letter f bij de categorie, bijvoorbeeld Bf).

Geneesmiddelen van categorie A (voor diabetes, epilepsie en oncologie) zijn in principe volledig terugbetaald.

 

euro 


3.3 Geconventioneerd vs niet-geconventioneerd

Tussen zorgverstrekkers (artsen, tandartsen, specialisten,...) en ziekenfondsen bestaan er akkoorden over tarieven en terugbetalingstarieven. Zorgverstrekkers die deze akkoorden aanvaarden, noemen we 'geconventioneerde' zorgverstrekkers. Zij verbinden zich ertoe de overeengekomen tarieven te eerbiedigen. Op die manier weet je als patiënt goed wat je persoonlijke bijdrage is. De meeste huisartsen zijn geconventioneerd.

Zorgverstrekkers die deze akkoorden niet aanvaard hebben, zijn de 'niet-geconventioneerde' zorg-verstrekkers. Als patiënt heb je dan geen goed zicht op je persoonlijke bijdrage. Je betaalt dan ook meer voor je consultatie. Vooral bij tandartsen en specialisten vind je meer niet-geconventioneerde zorgverstrekkers.

Daarnaast is er een vrij beperkte groep van 'gedeeltelijk geconventioneerde' zorgverstrekkers. Concreet betekent dit dat deze zorgverstrekkers zich engageren om op bepaalde plaatsen en tijdstippen de overeengekomen tarieven te eerbiedigen, terwijl ze dat op andere momenten en plaatsen niet doen.

 


3.4 Verhoogde tegemoetkoming en Omnio-statuut

Gezinnen met een beperkt gezinsinkomen, kunnen bij hun ziekenfonds een aanvraag indienen voor de 'verhoogde tegemoetkoming'. Deze verhoogde tegemoetkoming geldt zowel voor de betrokkene als voor de personen ten laste.

 

De verhoogde tegemoetkoming geeft je recht op:

  • een verhoogde terugbetaling voor een consultatie bij de huisarts, tandarts, kinesitherapeut of andere zorgverstrekker door een lagere persoonlijke bijdrage (remgeld). Meer bepaald betaal je € 1 remgeld.
  • een verhoogde terugbetaling bij opname in een ziekenhuis en voor sommige geneesmiddelen;
  • de toepassing van de regeling Sociaal Betalende Derde;
  • een lager plafondbedrag voor de maximumfactuur;
  • andere voordelen zoals het sociale telefoontarief, vermindering bij het openbaar vervoer (NMBS en De Lijn), korting bij bepaalde belastingen;
  • voordelen die door de Stad Eeklo en/of OCMW Eeklo worden vastgelegd zoals bv. gratis KomUitPas

 

verhoogdetegemoetkoming 

  1. De groep mensen met een sociaal voordeel (leefloon, inkomstengarantie voor ouderen of een tegemoetkoming voor gehandicapten) krijgen automatisch de verhoogde tegemoetkoming.
  2. De groep mensen met een bepaalde hoedanigheid (weduwe, invalide, wees, langdurig werkloze, alleenstaande,.) krijgen de verhoogde tegemoetkoming na een positief inkomensonderzoek door het ziekenfonds.
  3. Mensen met een laag inkomen die niet in de vorige 2 groepen vallen moeten hun inkomen bewijzen bij het ziekenfonds en kunnen ook recht krijgen op de verhoogde tegemoetkoming. Dit wordt het Omnio-statuut genoemd.

 

Het grensbedrag om in aanmerking te komen voor het Omnio-statuut is op 01/01/2013 vastgelegd op € 16.306,86 (basisbedrag), verhoogd met € 3.018,84 per persoon ten laste. Dit bedrag wordt geïndexeerd.

 

Grensbedragen van inkomens - bedragen in euro 

Jaar van de aanvraag

inkomsten aanvrager voorgaande jaar

inkomsten bijkomende gezinsleden voorgaande jaren

2013

16.306,86

3.018,84

2012

15.606,71

2.889,22

 

www.riziv.fgov.be (doorklikken op > burger > medische kosten > omnio)


3.5 Uitkering wegens ziekte & invaliditeit

Wanneer iemand als werknemer of zelfstandige, wegens ziekte of ongeval, niet meer in staat is om zijn beroepsactiviteit uit te voeren, kan een ziekte-uitkering aangevraagd worden. Als er een werkgever is, moet die van bij de aanvang van de arbeidsongeschiktheid verwittigd worden, en moet de afwezigheid gestaafd worden door een ziekteattest. Is de zieke werkloos, dan moeten de ziektedagen op de werkloosheidskaart aangegeven worden met de letter 'Z'.

 

Om, eventueel na de periode van gewaarborgd loon , een ziekte-uitkering te ontvangen, moet de betrokkene ook tijdig een ziekteaangifte bij zijn ziekenfonds (of Hulpkas) indienen. Dit moet via een specifiek formulier gebeuren, te verkrijgen bij het ziekenfonds. De behandelende arts (huisarts of specialist) vult dit in en het formulier wordt terugbezorgd aan het ziekenfonds (t.a.v. de adviserend geneesheer), bij voorkeur per post. De tijd die zieken krijgen om deze aangifte in te dienen verschilt volgens hun werksituatie:

 

Statuut

Termijn voor aangifte

Werkloosheid, interimarbeider, onthaalouder

Binnen de 2 kalenderdagen na aanvang arbeidsongeschiktheid

Arbeiders

Binnen de 14 kalenderdagen na aanvang arbeidsongeschiktheid

Bedienden

Binnen de 28 kalenderdagen na aanvang arbeidsongeschiktheid

Bij twijfel of herval

Binnen de 2 kalenderdagen na aanvang (nieuwe) arbeidsongeschiktheid

Zelfstandigen

Binnen de 28 kalenderdagen na aanvang arbeidsongeschiktheid

 

Als de aangifte laattijdig gebeurt, zal de uitkering waar iemand recht op heeft van bij de aanvang van de arbeidsongeschiktheid tot op het ogenblik van de aangifte, verminderd worden met 10 %.

 

De ziekteaangifte zal eerst worden voorgelegd aan de adviserend geneesheer, die ze medisch beoordeelt. In geval van een erkenning, zal de administratie de ziekte-uitkering berekenen.

Om dit correct te kunnen doen, zal het ziekenfonds een aantal zaken opvragen bij de werkgever of de uitbetalingsinstelling voor werkloosheid. Bovendien zal er een formulier naar de betrokkene gestuurd worden. Pas als beide documenten ingevuld terugbezorgd zijn, kan het ziekenfonds/de hulpkas normaliter het recht op ziekte-uitkering en het effectieve bedrag bepalen.

 

Bedrag van de ziekte-uitkering:

Als er aan bepaalde voorwaarden voldaan is, zal gedurende het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid en na de eventuele periode van gewaarborgd loon, een uitkering uitbetaald worden die ongeveer 55 of 60 % van het vroegere loon bedraagt. Na 1 jaar zal het ziekenfonds/de hulpkas dit percentage verder nuanceren op basis van de gezinssamenstelling en onderscheiden we 65 % (voor een gezinshoofd), 50 % (voor alleenwonenden) en 40% (voor samenwonenden).

Er gelden minimum- en maximumgrensbedragen.

Belangrijk: het gaat hier over bruto-uitkeringen (er zullen eventueel en afhankelijk van de gezinssituatie en gezinsinkomsten, via het aanslagbiljet belastingen op berekend worden).

 

Voor moederschapsrust en moederschapsbescherming is een specifieke regeling van toepassing met aangepaste percentages van ziekte-uitkering.

Als er sprake is van een arbeidsongeschiktheid bij een zelfstandige, wordt de ziekte-uitkering niet berekend op basis van vroegere inkomsten, maar wordt een forfaitaire uitkering betaald, op basis van een zesdagenstelsel.

Een ziekte-uitkering kan je ontvangen tot op het ogenblik van de wettelijke pensioenleeftijd, en dit voor zoverre de arbeidsongeschiktheid erkend blijft door de adviserend geneesheer. Wie arbeidsongeschikt is, zal dan ook regelmatig uitgenodigd worden voor een medische controle. Het is belangrijk op deze uitnodiging in te gaan. Als dit om medische redenen niet kan, moet de zieke contact opnemen met de adviserend geneesheer en zijn afwezigheid staven met een medisch attest.

 

Aandachtspunt:

1. Iemand die een ziekte-uitkering ontvangt en naar het buitenland op reis gaat (zelfs voor 1 dag), moet hiervoor eerst toestemming van de adviserend geneesheer krijgen.

2. Als om medische redenen een volledige hervatting niet kan, maar een gedeeltelijke hervatting van de beroepsactiviteit wel mogelijk is (en de werkgever gaat hiermee akkoord), dan moet hiervoor (ook) eerst toestemming worden gevraagd bij de adviserend geneesheer. Als die akkoord gaat, zal hij dat schriftelijk bevestigen. Naast het loon dat de betrokkene effectief verdient, zal er dan ook een ziekte-uitkering betaald worden. Dit is een bedrag dat herberekend wordt en afhankelijk is van het loon dat de zieke die maand gekregen heeft.

 

pig 


 

3.6 Regeling sociaal betalende derde

Zieken met financiële problemen kunnen hun zorgverstrekker hiervan beter op de hoogte brengen. Een bezoek uitstellen is geen goed idee. Dat kan namelijk de gezondheid schaden en het kan ook leiden tot veel hogere kosten, door bijvoorbeeld een opname in het ziekenhuis.

De wet voorziet in een manier om de gezondheidszorg beter toegankelijk te maken, met name de regeling sociaal betalende derde. Met deze regeling betalen zieken enkel het persoonlijk aandeel (het remgeld) aan de zorgvertrekker. Die ontvangt dan de wettelijke terugbetaling rechtstreeks van het ziekenfonds. De patiënt krijgt dan geen prestatiebriefje en hoeft uiteraard ook niet meer bij het ziekenfonds langs te gaan voor terugbetaling.

 

Geconventioneerde artsen verbinden zich ertoe dit systeem toe te passen op vraag van de patiënt, maar ook elke andere geconventioneerde of niet-geconventioneerde zorgverstrekker kan het systeem van sociaal betalende derde (ook weleens derdebetalerssysteem genoemd) toepassen. Sowieso moet de patiënt er wel zelf om vragen.

 


 

3.7 Globaal Medisch dossier (GMD)

Het globaal medisch dossier (GMD) is een dossier dat de huisarts aanlegt. In dat dossier verzamelt hij alle medische gegevens van de patiënt. Patiënten die een GMD laten openen door hun huisarts, betalen daarvoor € 28,57 en krijgen dat bedrag volledig terugbetaald door het ziekenfonds. De regeling betalende derde kan hier ook toegepast worden. Het hebben van een GMD heeft als bijkomend voordeel dat het remgeld voor de prestaties in bepaalde gevallen 30% minder bedraagt.

 

Wanneer heb je recht op remgeldvermindering?

Gewone verzekerde

Raadpleging huisarts

75-plussers

Raadpleging en huisbezoek huisarts

Erkend chronisch ziek

Raadpleging en huisbezoek huisarts

Zelfstandige

Raadpleging huisarts

 

Huisbezoeken 's avonds, 's nachts, tijdens het weekend of op een feestdag vallen niet onder deze regeling.

Naast dit financiële voordeel biedt een GMD ook het voordeel dat de gezondheidstoestand van de patiënt beter wordt opgevolgd, er dubbele onderzoeken worden vermeden en preventief gewerkt wordt aan een betere gezondheid.

Een GMD is geldig tot het einde van het tweede kalenderjaar volgend op de datum van de aanleg of de verlenging van het GMD. Als de patiënt minstens 1 maal per jaar langsgaat bij de dokter die het dossier beheert, wordt het automatisch verlengd. Het moet ook jaarlijks betaald worden.

 

www.riziv.fgov.be (doorklikken op > burger > medische kosten > Het Globaal Medisch Dossier)

 

medischdossier 


3.8 De Maximumfactuur (MAF)

De MAF bepaalt dat je na het bereiken van een plafond op de remgeldteller (volgens de inkomenscategorie waartoe je behoort) geen wettelijke persoonlijke bijdragen ("remgelden") moet betalen. Voor de MAF worden de individuele tellers van een rijksregistergezin samengeteld. Voor kinderen tot 19 jaar en personen met voorkeurtarief, wordt de MAF individueel bekeken en telt een ander plafond.

 

Werkwijze

De gezinnen of personen die hun plafond bereikt hebben, krijgen een brief van het ziekenfonds waarop vermeld staat dat ze geen persoonlijke bijdragen meer hoeven te betalen. Dit kan direct gebeuren of later via de belastingen worden verrekend.

Als de verrekening op de teller iets later is gebeurd (zoals het geval is met ziekenhuiskosten), dan wordt het te veel betaalde bedrag door het ziekenfonds aan de betrokkene terugbetaald.

Heeft een gehospitaliseerde rechthebbende de maximumfactuur voor dat kalenderjaar bereikt, dan kan het ziekenhuis zowel het deel dat het ziekenfonds betaalt als de wettelijke persoonlijke bijdrage voor de patiënt door het ziekenfonds rechtstreeks laten betalen.

 

www.riziv.fgov.be (doorklikken op > burger > medische kosten > De Maximumfactuur)


 

terug 


Zoeken