Parkeer voor zorg - aanvraag door zorgverlener

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Voornaam

Naam

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm - Op dit nummer ben je tijdens de uitvoering van je job steeds bereikbaar. Dit nummer komt op je parkeerkaart. Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

Kenteken van de wagen Dit veld is verplicht in te vullen

RIZIVnummer

Geen RIZIVnummer? Bezorg ons een kopie van het inschrijvingsbewijs van verzorgende uitgereikt door de Vlaamse Gemeenschap

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

Ik ben Dit veld is verplicht in te vullen

Zelfstandige
Werknemer bij een organisatie

ik heb de voorwaarden van het reglement doorgenomen en ik ga hiermee akkoord Dit veld is verplicht in te vullen

Ik bevestig dat alle gegevens in deze aangifte volledig en naar waarheid zijn ingevuld. Dit veld is verplicht in te vullen

Door het invullen van dit formulier geef je jouw toestemming voor de verwerking van jouw persoonsgegevens door het lokaal bestuur Eeklo om de inschrijving te kunnen voltooien. Meer informatie over de verwerking van jouw persoonsgegevens door het lokaal bestuur Eeklo kan je terugvinden in onze privacyverklaring op de website: www.eeklo.be/privacy.

Ik ga akkoord met bovenstaande bepalingen. Dit veld is verplicht in te vullen